INTERESSE GERAL
Plano de Saúde: Saiba o que exigir ao precisar
Estima-se que no Brasil sejam cerca de 40 milhões os usuários de planos de saúde. A Lei 9.656/98 passou a disciplinar o funcionamento dos planos de saúde que agora não podem mais cometer, impunemente, abusos administrativos cujo prejudicado é sempre o usuário.
As modificações mais relevantes são:
1.
RESCISÃO
A
operadora terá direito a suspender ou rescindir o contrato quando o consumidor
atrasar a mensalidade por um período superior a 60 dias (consecutivos
ou não) nos últimos 12 meses de vigência. No entanto, o
consumidor deverá ser notificado, comprovadamente, até o 50°
dia de atraso. Mesmo nestes casos, a operadora não poderá suspender
a cobertura caso o titular do plano ou seguro de saúde esteja internado.Após
a quitação do débito, a operadora não poderá
estabelecer qualquer
prazo de carência.
2.
CONSULTAS MÉDICAS
Não há mais limites para o número de consultas médicas
em clínicas básicas ou especializadas.
3.
EXAMES
Os
exames cobertos dependem do tipo do plano.
No Plano Ambulatorial é assegurada a cobertura de serviços de
apoio diagnóstico que não necessitem de estrutura hospitalar por
mais de 12 horas com exceção dos procedimentos em hemodinâmica.
No Plano Hospitalar é assegurada a cobertura de exames complementares
realizados durante o período de internação hospitalar e
procedimentos em hemodinâmica.
No Plano Hospitalar com Cobertura Obstétrica são assegurados os
mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescidos dos relativos ao pré-natal,
assistência ao parto e ao recém-nascido durante os primeiros 30
dias após o parto.
4.
MEDICAMENTOS
Os
planos ou seguros estão obrigados a cobrir os medicamentos utilizados
durante o atendimento hospitalar.
É obrigatório o fornecimento dos medicamentos necessários
à realização dos procedimentos médicos em nível
ambulatorial ou hospitalar, com exceção dos medicamentos importados
não nacionalizados (aqueles que são fabricados e embalados no
exterior).
Não é obrigatório o fornecimento de medicamentos para tratamento
domiciliar.
5.
RECÉM-NASCIDOS
O
plano ou seguro de saúde dá cobertura ao recém-nascido
mesmo após a alta da mãe.
O Plano Hospitalar com Obstetrícia garante essa cobertura durante os
primeiros 30 dias após o parto, inclusive em UTI neonatal. Se durante
esse período o recém-nascido for inscrito no plano ou seguro como
dependente, haverá a continuidade da cobertura, sendo proibida a alegação
de doença ou lesão pré-existente ou o estabelecimento de
prazos de carência.
6.
REEMBOLSO
O
consumidor tem direito ao reembolso de despesas com assistência à
saúde fora da rede credenciada ou referenciada no Seguro Saúde
dentro dos limites de cobertura do contrato. Nos Planos de Saúde, somente
nos casos de urgência e emergência, quando não for possível
a utilização de serviços próprios, contratados ou
credenciados. Neste caso, o reembolso se dará de acordo com os preços
praticados pelo plano de saúde e nos limites da cobertura contratada.
Tanto a urgência como a emergência são situações
que implicam em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis
em uma pessoa.
A diferença é que a urgência decorre de acidentes pessoais
ou complicações da gestação e a emergência
é conseqüência das demais situações clínicas
ou cirúrgicas.
O prazo máximo para o reembolso das despesas é de 30 dias após
a apresentação da documentação comprovando as despesas
efetuadas.
7.
TRANSPLANTES
Os
planos cobrirão obrigatoriamente transplantes de rim e córnea
e os gastos vinculados à cirurgia, como também as despesas assistenciais
com os doadores vivos, medicamentos usados na internação, acompanhamento
clínico no pós-operatório, despesas com captação,
transportes e preservação dos órgãos.
8.
ATENDIMENTO A PORTADORES DE TRANSTORNOS MENTAIS
No
Plano Ambulatorial é garantida a cobertura em emergência (inclusive
tentativa de suicídio) e "psicoterapia breve de crise", entendida
como extensão ao tratamento de emergência, realizada por meio de
sessões com profissional especializado na área de saúde
mental.
A psicoterapia breve de crise é limitada a 12 sessões por um período
equivalente a 12 meses, contado a partir da data da assinatura dos contratos
novos ou da data de adaptação dos contratos assinados até
31 de dezembro de 1998.
A Lei estipula em 12 semanas a duração máxima da psicoterapia
breve.
No Plano Hospitalar é garantido tratamento básico em hospital
psiquiátrico ou hospital geral, dependendo se a origem da crise ou intercorrência
for decorrente de transtorno psiquiátrico ou de dependência química.
Se decorrente de transtorno psiquiátrico, o tempo máximo de internação
em que a operadora se responsabiliza pelo custeio integral é de 30 dias.
No
caso de dependência química (por exemplo, intoxicação
ou abstinência), este período passa a ser de, no máximo,
15 dias. As operadoras poderão ampliar essas coberturas por meio da cobrança
de co-participação financeira ou franquia, desde que essas modalidades
estejam previstas no contrato.
A Lei não garante cobertura à psicanálise.
9.
HEMODIÁLISE
A
cobertura se dá da seguinte forma: no Plano Ambulatorial quando realizada
em nível ambulatorial, no Plano Hospitalar quando realizada durante a
internação e quando for necessária para dar continuidade
à assistência prestada em nível de internação
hospitalar, mesmo após a alta, no Plano Referência, sempre.
10.
COBERTURA
A
cobertura tem como objetivo principal garantir a preservação da
vida, órgãos e funções, variando a partir daí,
de acordo com o tipo de plano contratado pelo consumidor.
Plano
Ambulatorial - Garante a cobertura de urgência e emergência,
até que se caracterize a necessidade de internação, ou
até que se completem 12 horas do início do atendimento. A partir
deste momento, o consumidor passa a assumir as despesas do tratamento ou é
transferido para hospital da rede pública, sendo as despesas referentes
à remoção de responsabilidade da operadora.
Plano Hospitalar - Garante a cobertura aos atendimentos de urgência e
emergência que evoluírem para internação, desde a
admissão do paciente até a sua alta ou que sejam necessários
à preservação da vida, órgãos e funções.
A cobertura fica restrita às condições do plano ambulatorial
quando o consumidor ainda estiver cumprindo os prazos de carência e quando
os atendimentos de urgência/emergência se referirem ao processo
de gestação.
Plano Hospitalar com Cobertura Obstétrica - Além da cobertura
oferecida no Plano Hospitalar a operadora também garante os atendimentos
de urgência e emergência ao processo de gestação.
Quando o consumidor ainda estiver cumprindo período de carência,
o atendimento se dará nas mesmas condições previstas para
o plano ambulatorial.
11.
COMO RECLAMAR OU DENUNCIAR
Rua Buenos Aires, 309, Centro, Rio de Janeiro - CEP 20.061-001
Ou
via Internet:
e-mail - desas@saude.gov.br
ELABORADO POR MENDONÇA & FIGUEIREDO ADVOGADOS ASSOCIADOS